◆配達日（例：2011年7月15日）　：

◆配達時間　　（該当するものを選択し記載してください）
午前
午後
指定なし

◆商品について　（複数ご注文の場合はコピーして記載してください）
【商品Noで指定の場合】
商品（セレクション）No　：
数量　：
金額　：

【おまかせの場合】 ※使用花材・色合い等ご希望がありましたら、ご記入ください。

◆品種　（該当するものを選択し記載してください）
アレンジメント
花籠
観葉植物
花束
スタンド花
鉢物
その他

◆ご用途　（該当するものを選択し記載してください）
お祝い
お見舞い
お供え・法事
季節行事
記念日
お誕生日
葬儀
その他

◆メッセージカード　（該当するものを選択し記載してください）
必要
不要

◆カード（札名）

◆お届け先
お名前　：
ふりがな　：
ご住所　：　〒
電話番号　：　

◆ご注文主
お名前　：
ふりがな　：
ご住所　：　〒

◆会社名、ご請求先　（企業の方のみ）

◆備考・連絡事項等